Atención Psicológica.
  Ansiedad en la infancia
 
INTRODUCCIÓN
La ansiedad en la infancia, como trastorno, es un fenómeno confuso ya que puede manifestarse de formas muy diversas: como síntomas somáticos, como fobia a ir al colegio, dificultades a la hora de ir a dormir… Igualmente, pueden suceder episodios de ansiedad como fenómenos adaptativos. Por tanto, el diagnóstico de ansiedad debe realizarse con cuidado y evitar la psiquiatriazación de los episodios absolutamente normales. De hecho, la ansiedad de separación, como trastorno, debe ser diferenciada de la ansiedad de separación del desarrollo o evolutiva, absolutamente normal, al menos por los siguientes aspectos:
· Suele presentarse más tardíamente (infancia y adolescencia)
· Es duradera y persistente
· Interfiere las actividades del niño de forma significativa
 
 
 

DEFINICIÓN
 
La Ansiedad de Separación se define como la aparición de una ansiedad excesiva debido a la separación, real o anticipada, del niño de las personas para él representativas, es decir, a las que se encuentra especialmente vinculado. Es uno de los trastornos de ansiedad más representativos en la infancia.
A pesar de la relevancia clínica de este trastorno y de su alta prevalencia, fue descrito por primera vez por Estés en 1956 y no retomándose de nuevo hasta el 1980 con la publicación del DSM-III. Era considerada simplemente como un mecanismo fóbico más.
 
 
 

ETIOLOGÍA
 
En la explicación etiológica de la ansiedad de separación se han intentado dar respuesta desde varios modelos. Ninguno por sí mismo da una explicación suficiente del trastorno y lo más probable es que cada uno tenga un peso mayor o menor dependiendo de cada caso concreto.
1.Modelo explicativo del desarrollo.
La ansiedad de separación ligada al desarrollo es normal, e incluso necesaria, a lo largo del desarrollo infantil. Consiste en un malestar difuso cuando el niño se separa de la persona a la que se encuentra vinculado afectivamente. Suele aparecer hacia el séptimo mes de vida, e incluso antes. Durante los 12 y 24 meses afecta a prácticamente todos los niños. Es considerada una conducta normal, ya que se presenta en todos los mamíferos. Aunque en nuestra cultura, la figura del vínculo es habitualmente la medre, también puede ser el padre, otros miembros de la familia, e incluso, personas fuera de ella.
Sazzo en 1979 describió tres estadios claramente diferenciados respecto a como va evolucionando la ansiedad de separación evolutiva o fisiológica:
1.1. Durante los dos primeros meses el niño necesita de estimulación para calmarse, soportando mal la ausencia de ella. Es suficiente la presencia de un objeto en movimiento, o bien el conocido chupete para que se calme.
1.2. Existe un segundo estadio que Sazzo llama de Vinculación Indiferenciada, antes de los siete meses, en la que el niño se tranquiliza ante la presencia de cualquier adulto que se aproxima, sea la madre, cualquier familiar o un extraño. Durante esta etapa destaca el miedo a la soledad..
1.3. La última etapa es la denominada de Vinculación Diferenciada. Aparece a partir de los siete meses aproximadamente. Existe ya un vínculo bien diferenciado hacia alguna de las figuras parentales, normalmente la madre, aunque se extiende en menor intensidad hacia todos los que conviven habitualmente con el niño. Suele rechazar a toda persona extraña. Este tipo de vinculación ha sido observada, igualmente, en los mamíferos.
El vínculo ha sido estudiado tanto desde la etología como desde otros paradigmas como el psicoanalítico.
2.Relación entre Ansiedad de Separación Evolutiva y patológica.
No está claro que exista una transición ni cualitativa ni cuantitativa entre la Ansiedad de Separación ligada al desarrollo y la patológica. Existen unas diferencias entre ambas situaciones: La primera, hace referencia al Criterio Cronológico: Si un niño no presenta reacciones ansiosas frente a los extraños hacia los siete meses, podemos sospechar de alguna patología cercana a las conductas autistas. Si por el contrario, se presenta por encima de los tres años podríamos sospechar un Trastorno de Ansiedad de Separación. La segunda, son la intensidad y la interferencia: Cuando la angustia aparece reactiva a la separación y de una intensidad incapacitante para el niño, igualmente, podemos plantearnos el diagnóstico diferencial.
En conclusión podríamos afirmar que la etiología no está clara, aunque si parece que la familia tiene bastante que ver en la medida que este trastorno puede ser considerado como una patología del vínculo.
 
 
 
 
 

EPIDEMIOLOGÍA
 
Hace una década, en un estudio bien diseñado metodológicamente, Kashani y cols. Detectaron una prevalencia de trastornos por ansiedad en la infancia del 21 %. Concretamente para la Ansiedad de Separación se habla de un 12,9%, siendo del 18,6% a la edad de 8 años y del 2% a la edad de 15 años. Este trastorno es el mas frecuente en las etapas prepuberales del desarrollo.
En cuanto al índice sex – ratio, sabemos de su predominio en el sexo femenino (0,25 a 0,60)
 
 
 

CLÍNICA
 
Los criterios del DSM-IV para poder diagnosticar un Trastornos de Ansiedad de Separación son los siguientes:
  • Ansiedad excesiva e inapropiada cuando se produce una separación de la persona a la que se encuentra vinculado. Su manifestación debe presentar al menos tres de los síntomas siguientes:
1. Malestar excesivo y recurrente ante la anticipación de la separación.
2. Preocupación persistente por la posible pérdida o que puedan sufrir algún daño las personas a las que esta vinculado.
3. Preocupación excesiva porque algún acontecimiento pueda dar lugar a la separación.
4. Resistencia a ir a la escuela o a otro sitio por miedo a la separación.
5. Miedo a estar solo encasa sin las figuras vinculadas o adultos significativos en otros lugares.
6. Negativa a ir a dormir si no esta acompañado/a por la figura significativa.
7. Pesadillas con temas de separación.
8. Quejas físicas (vómitos, cefaleas…) cuando ocurre o se anticipa la separación.
  • La duración es al menos de cuatro semanas.
  • El inicio se produce antes de los 18 años.
  • La alteración genera interferencia y malestar significativos.
  • El trastorno no ocurre en el transcurso de otros trastornos
Se ha relacionado la ansiedad de separación con la fobia escolar. De hecho, una vez diferenciado el rechazo escolar y la fobia por otras circunstancias, la ansiedad de separación se da en el 60 – 80% de los niños que presentan negativa a ir al colegio. En la fobia escolar aparecen comúnmente síntomas físicos, como gastralgias, cefaleas, vómitos etc. con más frecuencia los lunes que el resto de la semana, por la mañana más que por la tarde. Desaparecen los fines de semana, y si los padres ceden, cuando se queda en casa y evita el colegio. Representan el 5% de la población clínica y suele presentarse con la misma frecuencia en niños que en niñas. Los dos picos de edad en los que aparecen con mayor frecuencia son a los 6-7 años y a los 12-14.
Se describen dos tipos clínicos de presentación: Brusca y crónica o insidiosa. Esta última se da más a los 12-14 años.
Indicadores de buen pronóstico son: la inteligencia y tratamiento precoz. Cuando el trastorno es muy resistente al tratamiento, suelen evolucionar hacia estados fóbicos, otros trastornos de ansiedad e incluso trastornos depresivos.
 
 
 

EVALUACIÓN
 
No es difícil sospechar de un trastorno de ansiedad de separación debido a la tipicidad del cuadro clínico que lo conforma. Sin embargo, cuando predominan los síntomas somáticos y ante lo irracional de lo que sucede, tampoco es infrecuente que antes de consultar a un profesional de la psicología infantil, se hayan realizado múltiples consultas al pediatra o a otras especialidades médicas.
La evaluación psicopatológica se lleva a cabo a través de dos técnicas que se complementan. Primero, una entrevista semiestructurada, tanto con el paciente como los padres. Posteriormente, se pasan una serie de escalas con objeto de precisar los síntomas y orientadas, sobre todo, a la intervención. Esta valoración nos posibilita poder establecer el diagnóstico diferencial con otros trastornos, así como la co-morbilidad, cuando está presente.
La entrevistas estructuradas o semiestructuradas más habituales son:
  • El DICA (Diagnostic Interview for Children and Adolescents). Con relación a los trastornos de ansiedad explora los siguientes: Ansiedad Generalizada (hiperansiedad), Ansiedad de Separación, el Trastorno Obsesivo-compulsivo y los Trastornos Fóbicos.
  • El CAS (Child Assessment Schedule). Explora: Trastornos Afectivos, Trastornos de Ansiedad (por evitación, ansiedad generalizada, ansiedad de separación, trastorno obsesivo-compulsivo, fobias), Trastornos de la Alimentación, Trastornos de la Atención.
  • El ISC (Interview Schedule for Children). Existen dos versiones, una para niños y otra para padres. Examina detalladamente los síntomas ansiosos.
  • El ADIS-C ( Ansiety Disorders Interview Schedule) (Versión para niños) y el ADIS-P (Versión para padres). Explora los siguientes trastornos: Fobia Escolar, Ansiedad de Separación, Trastornos de Evitación, Fobia Social, Fobia Simple, Ataques de Pánico, Agorafobia, Ansiedad Generalizada, Trastorno Obsesivo-compulsivo, Estrés Postraumático, Depresión y otros.
  • El KIDDIE-SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children). Existe una versión L para los episodios psicopatológicos del pasado, otra P para los actuales, y la versión E para la utilización en epidemiología.
  • El DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children). Existen dos versiones, una para niños y otra para los padres. Los trastornos de ansiedad que explora son los siguientes: Ansiedad de Separación, Trastornos de Evitación, Ansiedad Generalizada, Agorafobia, Fobia Social, Fobia Simple, Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Ataques de Pánico.
La evaluación médica está orientada, fundamentalmente, a descartar cualquier otra patología médica que puede cursar con síntomas parecidos. Es habitual pedir un screening de la función tiroidea.
 
 
 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 
Tal como hemos mencionado anteriormente, los niños/as que presentan fobia escolar debido a un Trastorno de Ansiedad de Separación, debe hacerse el diagnóstico diferencial con el simple rechazo escolar por otras circunstancias. Este rechazo escolar en la mayoría de la veces está asociado a problemas de conducta, a problemas de desadaptación debido a déficits específicos del desarrollo.
Algunos niños que presentan Trastornos de Evitación y Ansiedad Generalizada, también pueden presentar problemas conductuales que pueden confundirse con la Ansiedad de Separación. Menos problema clínico es la diferenciación con los Trastornos Generalizados o con otros Trastornos Psicóticos. Finalmente, siempre hay que plantearse la posibilidad de un cuadro depresivo, sean como entidad clínica específica o como trastornos asociado a la Ansiedad de Separación. La comorbilidad es relativamente frecuente y hay que contemplarla en la valoración clínica. En un estudio de Garfinkel sobre adolescentes con Ansiedad de Separación, el 69% presentaban síntomas depresivos.
 
 
 

TRATAMIENTO
 
Este documento está pensado, sobre todo, para los profesionales no especialistas,: padres y profesores, fundamentalmente. Por ello, hemos expuesto brevemente la clínica y haremos lo mismo con el tratamiento. Sin embargo, justamente por ello, queremos insistir en la gran importancia que los profesores tienen en el éxito y fracaso del tratamiento, determinándolo en la mayoría de los casos. La zozobra que origina una semiología tan compleja (somática y afectiva) de la Ansiedad de Separación, da lugar a que los profesores llamen inmediatamente a los padres y estos a su vez sacan a su hijo del colegio, alimentando las conductas de evitación y cronificando el trastorno. Los profesores deben dar seguridad al niño, minimizar lo que está sucediendo en intentar relajarlo, sobre todo desplazando la atención del niño hacia otras cosas distintas a las preocupaciones y miedos que dan lugar a la ansiedad. Por supuesto, que el trabajo psicoterapéutico debe estar perfectamente coordinado con la labor de apoyo psicológico de los profesores.
· ¿Cuáles son la Técnicas Psicoterapéuticas más utilizadas?
1. Pueden emplearse el Condicionamiento Clásico: Se determina una jerarquía de miedos y se utiliza la desensibilización asociada a relajación.
2. Si la ansiedad no es especialmente invasiva, pueden emplearse Técnicas de Condicionamiento Operante, trabajando, sobre todo, con las contingencias que desencadenan o mantienen el trastorno.
3. Lo habitual es combinar ambos procedimientos conjuntamente con
4. El trabajo con los padres que es fundamental.
 
 
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