Atención Psicológica.
  Trastorno de Ansiedad Social
 

Trastorno de Ansiedad Social
 
El trastorno de ansiedad social (TAS) también llamado fobia social, se manifiesta como un temor excesivo e irracional a enfrentarse a situaciones e interacciones sociales, por miedo a desempeñar un papel humillante y a ser enjuiciado por los demás. Este temor puede llevar al sujeto a evitar las interacciones sociales impidiéndole desarrollar una vida normal y generando muchas veces otras patologías.
 
Existen actualmente dos subtipos consensuados del trastorno; el generalizado y el no generalizado. El primero se caracteriza por un temor a muchas situaciones sociales y el segundo sólo a una o dos.
 
El inicio del trastorno suele ser en la adolescencia, aunque hay casos en que podría detectarse en la infancia. Puede aparecer bruscamente después de una experiencia traumática o de forma lenta e insidiosa. Es una patología crónica, que difícilmente remite sin tratamiento.
 
El TAS ha sido de interés para los investigadores sólo a partir de la década de los 80, fecha en que se consolida el trastorno con su inclusión en el DSM-III. A pesar de ser el tercer trastorno psiquiátrico más común (Ollendick y Hirshfeld-Becker, 2002), se considera una patología subdiagnosticada y subtratada debido, entre otras razones, a la falta de información en clínicos y en la población, a la trivialización de los síntomas, a la naturaleza misma del trastorno que acentúa la dificultad de pedir ayuda y a la falsa creencia de que sería una condición inmejorable.
 
En la actualidad, los profesionales de la salud mental contamos con recursos
(farmacológicos y psicoterapéuticos) para abordar esta problemática con resultados
respaldados científicamente.
 
 
 
Tratamiento Psicológico
 
Las Intervenciones cognitivo conductuales (TCC)
 
Las opciones más extensamente estudiadas para el tratamiento del TAS en adultos, se
conocen bajo el titulo de TCC. La TCC es una terapia limitada en cuanto a tiempo, orientada en el presente, que enseña a los pacientes las cogniciones y comportamientos competentes necesarios para funcionar adaptativamente en su mundo interpersonal e intrapersonal (Heimberg, 2002). Estas incluyen: Exposición, Técnicas de Reestructuración Cognitiva, Relajación y Entrenamiento en Habilidades Sociales. Estas terapias difieren en algún grado en sus fundamentos:
 
Exposición: está basada en la suposición de que el TAS es una respuesta aprendida
(condicionada) y que la exposición, es decir, el enfrentarse a la situación temida (“en vivo” o imaginariamente) de manera sistemática y gradual, brinda la oportunidad de corregir este aprendizaje hasta que la habituación o extinción ocurran (desaprender o descondicionar la reacción fóbica) consiguiendo afrontarlas con un nivel de ansiedad tolerable.
 
Reestructuración cognitiva: se basa en la suposición de que el TAS surge de
creencias desadaptativas acerca de si mismo y de los demás, que son muchas veces adquiridas tempranamente. Estas técnicas ayudaran al paciente a recusar estas creencias, de tal modo que puedan ver el mundo de manera más realista.
 
Relajación: consiste en entrenar al paciente a identificar la ansiedad tan pronto
como ocurre y practicar ejercicios de relajación en situaciones ansiógenos provocadas, para ayudar a los pacientes a reducir la activación fisiológica que se produce.
 
Entrenamiento en habilidades sociales:
 
se basa en la idea de que el TAS surge de una carencia de habilidades sociales o de la ansiedad producida por una inhibición de estas habilidades. Este entrenamiento se
realiza para impartir nuevas habilidades de competencia social en situaciones sociales
(y/o permitir al paciente expresar las habilidades que ya han sido adquiridas).
Esto incluye entrenamiento en asertividad y en otras habilidades (por ejemplo:
habilidades para iniciar o mantener una conversación).
 
Eficacia relativa de las TCC
Las revisiones meta-analíticas son en general consistentes en demostrar que la TCC aporta importantes cambios en los individuos con TAS. Por ejemplo, Taylor (1996) encontró que la reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales, exposición y exposición combinada con reestructuración cognitiva fueron superiores a la lista de espera en los auto-reportes de síntomas asociados a este trastorno. Además, la valoración de efecto para estos tratamientos, aumentó significativamente después de un periodo de 3 meses (post tratamiento) sugiriendo una mejoría adicional al final del tratamiento. No hubo diferencias significativas entre los diferentes tipos de TCC.
En un meta-análisis reciente (2001) Federoff y Taylor compararon el seguimiento de TCC en TAS: exposición, reestructuración cognitiva, exposición con reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales y relajación.
 
 
Psicoterapia de orientación psicoanalítica: Sin entrar en detallerespecto de la teoría freudiana de las fobias, diremos que en la teoría psicoanalítica se identifican necesidades psicológicas básicas como apego yaprobación, y en relación a esto, las interacciones sociales son fuente directa degratificación o frustración.
 
Una fuerte necesidad de aceptación durante el desarrollo crea sentimientos de vulnerabilidad y ansiedad en relación a estas necesidades. Si los cuidadores ofrecen apoyo consistente y nutrido, el individuo podrá modular estas necesidades y desarrollar sentimientos de seguridad de que estas serán satisfechas en el futuro.
 
Un ambiente temprano critico y poco apoyador ha sido reportado como común entre gente con TAS y esto puede socavar el desarrollo de la seguridad interpersonal. En esta perspectiva el mecanismo defensivo de la proyección es característico de las fobias. Sentimientos de agresión conscientes o subconscientes pueden teñir interacciones neutrales con una atmósfera de conflicto y competición.
 
Mientras algunos confrontan situaciones agresivamente, los que padecen ansiedad social pueden temer o evitar la lucha percibida y reprimir respuestas agresivas. Gabbard (1992) afirma que es peor cuando los sentimientos internos agresivos y de celos causan culpa, lo que intensificaría la ansiedad social. Este autor también sugiere que la fobia social puede ser asociada a la ansiedad de separación.
 
Movimientos hacia la independencia pueden percibirse como un riesgo de perder el amor de los cuidadores. Este puede ser el caso de cuando los padres fracasan en el apoyo a los movimientos hacia la independencia en los niños. Tener padres sobreprotectores ha sido también un factor común entre pacientes con TAS.
 
La terapia de orientación psicoanalítica enfatiza que la terapia por si misma es una fuente importante de material clínico. Aunque la situación de terapia difiere de otras situaciones sociales, muchos sentimientos relacionados con la ansiedad social son activados en terapia. Por ejemplo, los pacientes pueden ser sumamente sensitivos a percibir criticismo por parte del terapeuta. También pueden experienciar sentimientos de dependencia que aumentan hacia el término de la terapia.
 
En consideración a la valoración de progreso, los pacientes con ansiedad social
pueden decir al terapeuta lo que creen que el terapeuta quiere oír (Por ejemplo: “Sí, me siento mucho mejor”) por el temor a la desaprobación (Lipsitz y Marshall, 2001).
Hofmann y Marten (2001) refieren que desde un punto de vista cognitivo conductual,
cualquier tratamiento que permita a los pacientes reevaluar sus interpretaciones negativas y catastróficas de las situaciones sociales asociadas a síntomas de ansiedad, ofrecen un potencial de ayuda. De acuerdo con esto, afirman que los tratamientos psicodinámicos ofrecen a los pacientes una explicación histórica (verdad narrativa) para la ansiedad en situaciones sociales. Se engendran nuevas cogniciones, y los pacientes pueden desatender sus exageradas y catastróficas cogniciones y atender más a la realidad objetiva.
 
tratamientos psicoanalíticos expresivos y de apoyo a corto plazo, han mostrado ser prometedores para el tratamiento del TAS.
 
 
Terapia de Apoyo: Aproximación psicoterapéutica que enfatiza el rol
apoyador del terapeuta. Las técnicas de apoyo comunican aceptación, consideración, afecto, y comprensión al paciente.
 
 El objetivo es promover sentimientos de seguridad y confort en la relación terapéutica. Se ha definido en contraste a la más tradicional psicoterapia psicodinámica de expresión, en donde el terapeuta es menos activo y más confrontacional.
 
 De todos modos las terapias llamadas de “apoyo”, pueden usar un marco teórico psicodinámico. Otro modelo usado comúnmente como psicoterapia de apoyo es la terapia centrada en el cliente de Roger, que acentúa la importancia de la escucha del terapeuta y el acercamiento a los sentimientos del cliente (Lipsitz y Marshall, 2001). Cottraux et al. (2000) estudió la eficacia de la terapia de apoyo en comparación a la TCC en el tratamiento del TAS, observando que esta ultima era más efectiva que la terapia de apoyo. Menninger (1992) propone que la terapia de apoyo puede ser útil como adjunto al tratamiento del TAS en la fase de seguimiento, ya que puede ayudar a los pacientes en su adaptación a los nuevos desafíos que llegan a partir de la recuperación del TAS (Lipsitz y Marshall, 2001).
 
Conclusiones
 
hay contundentes pruebas de su eficacia en las terapias psicologicas, aunque sin clara distinción entre cual de las intervenciones es más efectiva.
 
Parece ser que la reestructuración cognitiva más exposición resulta una combinación eficaz. También hay pruebas de que el formato individual de intervención cognitivo conductual, sería más indicado para este trastorno.
 
Tratamiento Farmacológico
 
Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): Son eltratamiento de primera línea para el TAS, La mayoría de la evidencia que apoya estarecomendación, procede de los datos clínicos obtenidos con paroxetina. Este fármaco se ha de considerar también como tratamiento de elección en aquellos pacientes que no han respondido a otros tratamientos para el TAS, así como en aquellos casos (la mayoría) en los que el TAS se presenta con un trastorno comórbido concomitante, como trastorno depresivo, trastorno de angustia o trastorno obsesivo compulsivo, para los cuales la paroxetina también tiene indicación terapéutica.
 
Las Benzodiazepinas: Se han utilizado diferentes benzodiazepinas como alprazolam, clonazepam y bromazepam. Sin embargo, las benzodiazepinas no deben considerarse como tratamiento de primera línea por los efectos adversos asociados que comportan, como sedación, ataxia y alteraciones cognitivas, así como por las dificultades asociadas con su discontinuación, ante la posibilidad de una clínica abstinencial, sin olvidar la problemática de su utilización cuando comorbidamente pueda existir asociado abuso de alcohol.
 
Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 127 - 138 Tratamientos eficaces para TAS...,Carolina Baeza V.

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E-mail: atencionpsicologica.tk@gmail.com
Ps. Rafael  E.  Candel Pozo.
Santiago - Chile
2010

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