Atención Psicológica.
  DUELO
 
Qué es el duelo?

El duelo humano se define como una reacción adaptativa natural, normal y esperable ante la pérdida de un ser querido. El duelo no es una enfermedad1, aunque resulta ser un acontecimiento vital estresante de primera magnitud, que tarde o temprano hemos de afrontar, casi todos, los seres humanos. La muerte del hijo/a y la del cónyuge, son consideradas las situaciones más estresantes por las que puede pasar una persona2,3.

Para conocer la magnitud del problema puede servirnos de referencia un cálculo hecho en nuestro entorno del País Vasco. Considerando un tamaño familiar medio de 2,76 miembros en 20014, una tasa bruta de mortalidad de 8,9 por mil en 20044 y una duración del proceso de duelo de 3 años5, resulta una prevalencia del 4,91%; es decir, en una consulta con 1800 usuarios habrá unas 88 personas en duelo “activo”.

Características del Duelo
  1. Es un proceso único e irrepetible, dinámico y cambiante momento a momento, persona a persona y entre familias, culturas y sociedades. No es un proceso que siga unas pautas universales1.
  2. Se relaciona inequívocamente con la aparición de problemas de salud:
    • El riesgo de depresión en viudos/as se multiplica por cuatro durante el primer año6.
    • Casi la mitad de viudos/as presentan ansiedad generalizada o crisis de angustia en el primer año7.
    • Aumenta el abuso de alcohol8 y fármacos; la mitad de las viudas utilizan algún psicofármaco en los 18 primeros meses de duelo9.
    • Entre un 10-34 % de los dolientes desarrollan un duelo patológico10,11
  3. Aumenta el riesgo de muerte principalmente por eventos cardiacos y suicidio12; los viudos tienen un 50% más de probabilidades de morir prematuramente, durante el primer año 13.
  4. La población en duelo demanda un mayor apoyo sanitario, incrementando el consumo de recursos, quizá por la pérdida de las redes sociales y con ellas de muchos de los recursos clásicos para el doliente (familiares, religiosos, vecinos, amigos, compañeros de trabajo,...). En un reciente estudio realizado en atención primaria14, la tasa promedio anual de consultas al centro de salud resultó ser un 80% mayor entre los dolientes que en el resto de la población. En otros estudios se obtienen resultados similares; en viudas el número de consultas se dispara en un 63% en los 6 primeros meses9 y en viudos se multiplica por cuatro durante los 20 primeros meses 15.
Cronología del duelo

La enorme variabilidad del duelo depende de las características de la persona en duelo, su situación personal y antecedentes, de “quien” es la persona fallecida para el doliente, de las causas y circunstancias de su fallecimiento, de las relaciones sociofamiliares, y de las costumbres sociales, religiosas, etc. de la sociedad en la que vive. A pesar de toda esta enorme variabilidad se puede describir a grandes rasgos la evolución del duelo a lo largo del tiempo, para ello fragmentamos artificialmente el proceso de duelo en fases o períodos que reúnen unas características y nos ayudan a entender lo que sucede en la mente del doliente:

Duelo anticipado (pre-muerte). Es un tiempo caracterizado por el shock inicial ante el diagnóstico y la negación de la muerte próxima, mantenida en mayor o menor grado hasta el final; también por la ansiedad, el miedo y el centrarse en el cuidado del enfermo. Este período es una oportunidad para prepararse psicológicamente para la pérdida16 y deja profundas huellas en la memoria.

Duelo agudo (muerte y peri-muerte). Son momentos intensísimos y excepcionales, de verdadera catástrofe psicológica, caracterizados por el bloqueo emocional, la parálisis psicológica, y una sensación de aturdimiento e incredulidad16 ante lo que se está viviendo. Es una situación de auténtica despersonalización.

Duelo temprano. Desde semanas hasta unos tres meses después de la muerte. Es un tiempo de negación, de búsqueda del fallecido, de estallidos de rabia, y de intensas oleadas de dolor y llanto, de profundo sufrimiento. La persona no se da cuenta todavía de la realidad de la muerte16

Duelo intermedio. Desde meses hasta años después de la muerte. Es un tiempo a caballo entre el duelo temprano y el tardío, en el que no se tiene la protección de la negación del principio, ni el alivio del paso de los años. Es un periodo de tormentas emocionales y vivencias contradictorias, de búsqueda, presencias, culpas y autorrepoches,... donde continúan las punzadas de dolor intenso que llegan en oleadas.16 Con el reinicio de lo cotidiano se comienza a percibir progresivamente la realidad de la pérdida16,17, apareciendo múltiples duelos cíclicos en el primer año (aniversarios, fiestas, vacaciones..) y la pérdida de los roles desarrollados por el difunto (confidente, amante, compañero, el chapuzas, ...). Es también un tiempo de soledad y aislamiento, de pensamientos obsesivos,... A veces es la primera experiencia de vivir sólo, y es frecuente no volver a tener contacto físico íntimo ni manifestaciones afectivas con otra persona. Se va descubriendo la necesidad de descartar patrones de conducta previos que no sirven (cambio de estatus social) y se establecen unos nuevos que tengan en cuenta la situación actual de pérdida. Este proceso es tan penoso como decisivo, ya que significa renunciar definitivamente a toda esperanza de recuperar a la persona perdida15. Finalmente los períodos de normalidad son cada vez mayores. Se reanuda la actividad social y se disfruta cada vez más de situaciones que antes eran gratas, sin experimentar sentimientos de culpa. El recuerdo es cada vez menos doloroso y se asume el seguir viviendo. Varios autores sitúan en el sexto mes el comienzo de la recuperación16,18-20, pero este período puede durar entre uno y cuatro años.

Duelo tardío. Transcurridos entre 1 y 4 años, el doliente puede haber establecido un nuevo modo de vida, basado en nuevos patrones de pensamiento, sentimiento y conducta21 que puede ser tan grato como antes, pero sentimientos como el de soledad, pueden permanecer para siempre, aunque ya no son tan invalidantes como al principio. Se empieza a vivir pensando en el futuro, no en el pasado.

Duelo latente (con el tiempo...) A pesar de todo, nada vuelve a ser como antes, no se recobra la mente preduelo21, aunque sí parece llegarse, con el tiempo, a un duelo latente, más suave y menos doloroso, que se puede reactivar en cualquier momento ante estímulos que recuerden...

 El duelo y la atención primaria de salud

Pensamos22, junto con otros autores23-28, que la atención primaria es el nivel asistencial ideal para ayudar a las personas en duelo. En muchas ocasiones el médico asiste de su enfermedad al familiar fallecido, en el domicilio, estableciendo una relación especial con la familia en este periodo tan crítico para ella. En otras ocasiones, las mas habituales, el fallecimiento se produce fuera del domicilio y el doliente acude a su médico de familia con una confianza casi natural, porque ya le conoce y está habituado a mostrarle los aspectos más vulnerables de sí mismo, sabe que puede expresar sus emociones en un ambiente seguro y, a la vez, mantener una circunstancia social normalizada, que no implica el estigma de la psiquiatría.

El médico de familia es el único especialista del ámbito sanitario al que acuden normalmente los dolientes y el único que puede atender la morbilidad asociada al duelo, así como el dolor, la disfunción y la incapacidad ocasionados por el conjunto de circunstancias personales, familiares y sociales que conlleva el proceso del duelo.

Preguntados los dolientes sobre la ayuda que desearían recibir del personal sanitario, solicitan consultas programadas, consejo médico, visitas domiciliarias, y que siempre que acudan a la consulta se interesen por su pesar29.

¿Cómo puedo saber si una persona en duelo necesita ayuda profesional?

Hay varias situaciones en las que la intervención está claramente indicada:

  • El doliente pide ayuda expresa para su proceso.
  • El profesional valora que la ayuda es necesaria. 
  • Existen varios predictores de riesgo asociados.
  • Detectamos pistas que nos orientan hacia un posible duelo complicado.
 Predictores de riesgo de mala evolución del duelo

La muerte siempre va asociada a unas circunstancias que se pueden desglosar en: causa de la muerte; quién era el fallecido para el doliente y tipo de relación entre ellos; personalidad y recursos psicoemocionales del doliente; y finalmente la situación familiar, social, laboral, cultural, etc. que está viviendo el doliente en esos momentos. Este conjunto puede ser considerado normal, en el sentido de que no añade por sí mismo dificultades a las ya propias del duelo, o por el contrario puede complicarlo enormemente.

Podemos considerar predictores de malos resultados o de dificultades en la elaboración del duelo, los siguientes 5,16,17,21,30-34:

  • Muertes repentinas o inesperadas; circunstancias traumáticas de la muerte (suicidio, asesinato)
  • Pérdidas múltiples; pérdidas inciertas (no aparece el cadáver).
  • Muerte de un niño, adolescente, (joven en general).
  • Doliente en edades tempranas o tardías de la vida.
  • Muerte tras una larga enfermedad terminal; muerte por SIDA
  • Doliente demasiado dependiente; relación ambivalente o conflictiva con el fallecido.
  • Historia previa de duelos difíciles; depresiones u otras enfermedades mentales.
  • Tener problemas económicos; escasos recursos personales como trabajo, aficiones.
  • Vivir sólo; poco apoyo sociofamiliar real o sentido; alejamiento del sistema tradicional socio-religioso de apoyo (emigrantes).
  • Crisis concurrentes, laborales, económicas, judiciales....
 Duelo Complicado

Para saber si estamos ante un duelo complicado nos pueden servir de ayuda los criterios diagnósticos del "Trastorno por Duelo Prolongado" de Prigerson, Vanderwerker & Maciejewski (2007) 28 propuestos para el DSM-V:

Criterios diagnósticos del "Trastorno por Duelo Prolongado" propuestos para el DSM-V.

Criterio A Presentar a diario, al menos uno de los siguientes síntomas:

  1. Pensamientos intrusivos -que entran en la mente sin control- acerca del fallecido.
  2. “Punzadas” de dolor incontrolable por la separación.
  3. Añorar -recordar su ausencia con una enorme y profunda tristeza- intensamente al fallecido. 

Criterio B Presentar a diario, al menos 5 de los 9 síntomas siguientes:

  1. Estar confuso acerca de cual es el papel de uno en la vida, o sentir que se ha muerto una parte de sí mismo.
  2. Dificultad para aceptar la realidad de la pérdida.
  3. Tratar de evitar todo lo que le recuerde que su ser querido ha muerto.
  4. Sentirse incapaz de confiar en los demás desde el fallecimiento.
  5. Estar amargado o enfadado en relación con el fallecimiento
  6. Sentirse mal por seguir adelante con su vida (p. Ej. hacer nuevas amistades o interesarse por cosas nuevas).
  7. Sentirse frío e insensible -emocionalmente plano- desde el fallecimiento.
  8. Sentirse frustrado en la vida, que sin el fallecido su vida está vacía y no tiene sentido.
  9. Sentirse como “atontado”, aturdido o conmocionado.

Criterio C La duración de estos síntomas es de al menos 6 meses

Criterio D Estos síntomas causan un malestar clínicamente significativo o un importante deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas (p. Ej. responsabilidades domésticas) de la persona en duelo.

*Publicados con permiso de Holly Prigerson (2007)28

¿En qué consisten los Cuidados Primarios de Duelo?

Los Cuidados Primarios de Duelo (CPD) son una guía de actuación, para ayudar a una persona en duelo en el nivel primario de atención. Se definen por unos objetivos, una estrategia para conseguirlos y unas técnicas a aplicar.

Objetivo generales de los Cuidados Primarios de Duelo:

  • Prevención primordial: educar en la muerte y el duelo a no dolientes; bien sea población general (charlas informales en asociaciones, conferencias en institutos…), población consultante (hablando en consulta, nuestra actitud…) o profesionales sanitarios (seminarios, talleres, guías como la presente...).
  • Prevención primaria: cuidar que la persona elabore su duelo de la manera más natural y saludable posible -saliendo incluso crecida de la crisis- y que no enferme.
  • Prevención secundaria: detectar precozmente el duelo complicado, para poder establecer una terapia temprana y/o derivar a otro nivel, y realizar labores de seguimiento y/o soporte de personas con duelos complicados ya diagnosticados,
  • Prevención terciaria: asumir -también- el seguimiento y/o soporte de personas con duelos crónicos, de años de evolución y secuelas de por vida.
Técnicas de Cuidados Primarios de Duelo

Exploratorias: perfil de duelo. (recogida de datos básicos para la intervención).

Las técnicas exploratorias tienen como objetivo, conocer todos los datos que pueden ser determinantes en la evolución del duelo. Para recoger estos datos de una forma ordenada, se establece una rutina dividida en:

  • Datos generales: edad y nombres del fallecido y doliente, fecha de fallecimiento, cumpleaños, etc.
  • Datos sociofamiliares: genograma, relaciones familiares, amigos, situación económica, etc.
  • Antecedentes personales: problemas de salud psicofísicos, elaboración de posibles duelos previos, coincidencia de otros problemas de trabajo, familia, amigos, etc., tiempo de convivencia y tipo de relación con el fallecido, etc.
  • Evolución del proceso del duelo: causa y lugar del fallecimiento, conocimiento de la enfermedad, sentimientos que manifiesta como añoranza, culpa, rabia, ansiedad, tristeza, etc. y apoyo emocional de la familia.

Finalmente se hace un resumen de lo mas relevante en cada uno de los apartados explorados, resultando un “perfil de duelo” que servirá para orientar la intervención, priorizando los problemas detectados y además saber si estamos ante un duelo aparentemente normal o de riesgo.

Generales: REFINO (conforman nuestra actitud al intervenir)

Las técnicas de intervención generales que desarrollamos en CPD se pueden resumir con el acrónimo R E F I N O, siendo: Relación (R), Escucha (E), Facilitación (F), Informar (I), Normalizar (N), Orientar (O).

Establecer una Buena Relación. Construir una adecuada relación profesional con el doliente es el fundamento y el principio de todo. Una buena relación de cuidados se caracterizará por:

  • Tener una estrategia, con unos objetivos centrados en el doliente y negociados con él, así como unas actividades encaminadas a conseguirlos
  • Producirse en un tiempo y en un espacio. Acordar un tiempo por sesión, una periodicidad (mas cercana al principio y progresivamente mas alejada) y un seguimiento (aconsejable el primer año, por lo menos).
  • Desarrollarse entre iguales, en una teórica relación entre pares. Ambos se mantienen en el mismo nivel de poder, el médico y el doliente son simplemente dos seres humanos que interactúan en un marco profesional de dispensación de cuidados.
  • Realizarse en una dirección, es decir, que aunque es una relación entre iguales, hay una persona que ayuda (el profesional) y otra persona que recibe la ayuda (el doliente), y no a la inversa.
  • Con empatía: el profesional trata de sintonizar con las emociones del doliente y además se lo hace ver, le hace ver que está “rozando” lo que siente.
  • Ser genuina y auténtica, mostrando un interés por lo que nos cuenta la persona en duelo, tomando conciencia del sufrimiento del otro.
  • Respetar, no dejar entrar en nuestra mente los juicios de valor que automáticamente se nos activan cuando tenemos una persona delante.
  • Mantenerse dentro del marco profesional establecido. Subrayando las características “profesionales” de la relación para evitar malos entendidos y reacciones de transferencia-contratransferencia dramáticas (Ej. evitar ser un “sustituto interino” del que falta).

Escucha activa. La escucha activa es atenta, centrada e intensa; es una escucha del otro y de uno mismo:

  • Es atenta, porque el profesional está con los cinco sentidos.
  • Es centrada, debido a que se vive el aquí y ahora del momento.
  • La escucha de nosotros mismos mientras estamos con el doliente, el conectarnos con nuestras emociones y tomar conciencia de lo que nos dicen.

En la atención de personas que sufren profundamente tenemos que recordar, casi de continuo, que: “yo soy yo... y el otro es el otro”. Lo mismo que no se puede morir con cada muriente... no se puede perder a nuestra pareja, nuestro hijo,... con cada doliente. También debemos tener en cuenta, que nos podemos impregnar de los sentimientos del doliente y saber que son de él, no nuestros.

Facilitación. Facilitar es favorecer la comunicación, esperar, tener paciencia, es también hacerle un espacio al otro (al doliente) y darle “permiso” con nuestra actitud y ese clima “seguro” que hemos creado, para que cuente lo que se le ocurra o exprese sus emociones más profundas. La tristeza, culpa, miedo, amor y alegría, serán partos más o menos fáciles, solo hay que estar y no interrumpir; mientras que la rabia siempre será un parto difícil.

Son técnicas facilitadoras de la comunicación: preguntas abiertas, baja reactividad, miradas, silencios, ecos, asentimientos, hacer resúmenes para resituar mentalmente al doliente y ayudarle a identificar sus emociones.

Informar. Informar al doliente es:

  • Explicarle lo que hoy define la psicología occidental como el constructo duelo, pero siempre volviendo a insistir que lo suyo es “único” y que tiene permiso para sentir lo que quiera y cuando quiera.
  • Aclararle que la evolución teórica del proceso es hacia el ajuste, que todos los seres vivos se adaptan instintivamente a las nuevas situaciones
  • Orientarle sobre las dudas más habituales: “¿Es bueno ir al cementerio?, ¿y llorar...?, ¿y hablar siempre del muerto...?, ¿porqué ahora no me fío de nada ni de nadie, y porqué me parece todo distinto?, ¿porqué ahora tengo más miedo de morirme y a la vez quiero morirme?.

Normalizar. Normalizar es asegurarle al doliente –y se lo está diciendo su médico- que lo que siente, piensa, hace... es totalmente normal y lo natural en su situación... Esto valida sus reacciones y sentimientos, los legitima, confirma, desculpabiliza y además puede seguir sintiéndolos.

Cuando normalizamos es mejor tomarnos tiempo y tener en cuenta la cadencia del encuentro; controlando nuestra reactividad,... dejando transcurrir un tiempo entre el estímulo del doliente y la respuesta que damos.

Normalizaremos especialmente, que no se quiera olvidar, ni dejar de llorar... que se continúe hablando con él o que se refiera a él en presente…

Orientar. Orientar es guiar, sugerir, aconsejar... o incluso prescribir mediante instrucciones concretas determinadas conductas o rituales, y a veces lo contrario; por ejemplo, disuadir de una decisión precipitada,... “quiero vender este piso, creo que aquí no puedo vivir, son muchos recuerdos, entro en casa y es como una losa que se me viene encima...”.

Como orientación general, desanimamos de la toma de decisiones importantes durante el primer año, pero a la vez fomentamos la toma independiente de decisiones menores.

También podemos asesorar en la reorganización familiar, explicando que la pérdida de uno de los componentes de la familia lo trastoca todo,... interacciones, roles, espacios, normas, autoridad, poder, economía,... todo se tiene que renegociar y reconstituir.

Específicas de uso habitual (se usarán con frecuencia en las intervenciones, por estar relacionadas con los problemas que plantea habitualmente el doliente).

Anticipación de fechas y situaciones. La anticipación de situaciones difíciles da sensación de control. Algunas fechas (aniversario de la muerte, cumpleaños, Navidades, Todos los Santos, etc.) son especiales y con ellas llegarán nuevos tirones de dolor que si han sido previstos, no sorprenden ni desmoralizan tanto al doliente.

El darse cuenta de lo que siente, en determinadas situaciones y saber porqué, también alivia. Así por ejemplo saber porqué, a veces, la gente hace como que no le ve (no saben qué decir, se sienten violentos), no le tratan como antes (ya no es pareja), o en las fiestas, fines de semana, vacaciones, lo pasa mal porque nota de forma mas intensa su falta y no encuentra cual es ahora su lugar...

Toma de decisiones, solución de problemas y adquisición de habilidades. A veces, la persona en duelo tiene un auténtico bloqueo cognitivo mezclado con miedo, su mundo se le ha venido abajo y todo puede ser extremadamente peligroso y difícil. En esta situación, es útil la ayuda en la toma de decisiones, comenzando con problemas sencillos, tratando de que la persona llegue a ser autónoma. Otras veces se trata de adquirir habilidades que ejercía su pareja (arreglar un enchufe, cambiar una bombilla, ir al banco, etc.). o de recuperar otras que tenía y que las ha perdido por la distribución de roles entre los dos. Cada logro en este sentido, supone una mejora de la autoestima.

Narración repetitiva de la muerte y “contar” historias. Hablar de la muerte alivia. La narración de un hecho trágico lo desdramatiza en parte. La descripción de los momentos finales, de la muerte, será espontáneamente reiterativa por parte del doliente. La repetición del relato pormenorizado de la muerte quita intensidad a la emoción, es catártico, lava, purga, abre la espita de la emoción y además libera, ordena y estructura el pensamiento, hace de la muerte una parte de nosotros mismos, la normaliza.

Hablar del muerto alivia. La narración de retazos de la vida del difunto, resitúa los vínculos y asegura que nunca se romperán, pero serán de otra manera. Con ello el doliente perfila lo que fue y lo que es, reflexiona, busca, y tiene la oportunidad de ver que los vínculos son ahora distintos, pero perviven. Puede hacer nuevas amistades, ilusionarse con los nietos, la vida... sin miedo, nunca se va a olvidar,... porque el olvido es imposible.

Prescripción de tareas y rituales. La prescripción es un contrato, concreto e individualizado, es una “receta” negociada previamente entre las partes, que compromete al doliente a su cumplimiento.

Se deben prescribir tareas realistas, de fácil cumplimiento, sobre todo al principio16. El objetivo sería reestructurar la cotidianeidad con conductas saludables. Para empezar se puede prescribir salir todos los días a la compra, andar un rato, sacar a pasear el perro,... esto le obliga a resocializarse a la vez que realiza una actividad saludable. Debemos evitar maneras de afrontar la pérdida, claramente perjudiciales como, el sedentarismo, horas de televisión, el juego, el abuso de alcohol, tabaco... La conducta idónea sería aquella que tenía antes de morir su familiar.

Con la prescripción también se pueden controlar situaciones aparentemente incontrolables como los rituales, regulando por ejemplo las visitas al cementerio, el tiempo que dedica a hablar con el fallecido,... tratando de impedir que estas conductas sean invalidantes.

Hablar de los sueños y de las presencias: visuales, auditivas, táctiles... Los sueños están cargados de alegorías y representan el mundo vivencial del doliente, su abordaje aporta información sobre su estado emocional.

Las presencias (ver, oír o sentir que le toca el difunto) son descargas del cerebro, ante determinados estímulos, de parte de la información que tiene almacenada sobre el fallecido, es algo parecido al miembro fantasma (se siente aunque no está). Pasado el tiempo van desapareciendo progresivamente los fenómenos alucinatorios, pero la información no desaparece nunca y basta un estímulo lo suficientemente intenso, (aniversario,...) para provocar emociones olvidadas, incluso años después. Es importante hablar con el doliente de estos fenómenos, para normalizarlos y evitar la idea de que el difunto está interviniendo en su vida (pensamiento mágico21), o pensar que se esta volviendo loco, ambas ideas muy presentes, por lo novedoso e intenso de las emociones que está viviendo.

Sondas emocionales y preguntas terapéuticas. Las sondas emocionales son preguntas que tratan de atravesar las barreras defensivas y facilitan la comunicación. Son preguntas que rastrean las emociones y liberan parte de su tormenta interior.

Pueden ser un ejemplo las siguientes: “desde la última vez que nos vimos... ¿habías pensado en hablar hoy de algo que se te haya quedado colgado?..., eso que te ronda a veces en la cabeza, y le das vueltas y vueltas,... ¿querías comentarlo conmigo?”; “¿cuando estás de noche, sin poder dormir, que pensamientos te vienen al a cabeza?”; “¿ha habido alguna fecha o se acerca alguna fecha significativa para el recuerdo?”, por ejemplo el cumpleaños, aniversario de boda, cabo de año, fiesta de Todos los Santos,... ó “¿A veces crees estar volviéndote loca?”ó “¿En alguna ocasión, te ha parecido verle u oírle o que te ha tocado?” o simplemente un ”¿Cómo te sientes?”. Preguntar por lo que significan para él/ella las visitas al cementerio.

También es conveniente indagar sobre las ideas de suicidio y valorar si hay riesgo, si es algo concreto o sólo una idea fugaz, o la pérdida del “norte” existencial (propia del duelo), y qué cosas (frenos y anclajes) se lo impiden y le sujetan a la vida

Tópicos sociales al uso. Los tópicos sociales, provocan lejanía emocional y a veces enfado. Conviene evitar las frases hechas, las seguridades prematuras y los consejos no pedidos35 como: “te acompaño en el sentimiento”, “ya verás como... se te pasará con el tiempo”, “lo que tienes que hacer es... irte de vacaciones y olvidarte de todo”.

Muchas veces los tópicos son fruto del nerviosismo y del no saber qué decir, por eso puede ser mas adecuado verbalizar cómo nos sentimos: “no se qué decirte...estoy nervioso, esto también me afecta...”, o mejor todavía expresarlo de forma no verbal con un apretón de manos, una palmada, un abrazo, una mirada en silencio,... La comunicación no verbal es directa y sincera, transmite entendimiento y se capta fácilmente.

Psicofármacos. Medicalizar el duelo significa darle categoría de enfermedad, con todo lo que esto conlleva. Ante un duelo normal, es adecuado evitar tanto la “anestesia emocional” como la dependencia; así los ansiolíticos e hipnóticos conviene usarlos a demanda y a poder ser por períodos cortos 16,21,34 (Ej. a la hora de actos públicos) y a dosis mínimas.

En cuanto a la administración de antidepresivos, es difícil diferenciar la depresión mayor, de la tristeza propia del duelo, y cuando existen dudas (Ej. dolientes con síntomas depresivos persistentes) se puede probar su eficacia, ya que mejoran la depresión pero no la “pena” propia del duelo16,44.

Pruebas complementarias: análisis, radiografías, electrocardiograma... El doliente, a pesar de tener ganas de morir, también tiene miedo a la muerte, a la enfermedad, al dolor, a pasar por lo mismo que su… y aquí tiene cabida la indicación razonable de pruebas complementarias, que tranquilicen y confirmen la salud.

Detección de complicaciones y filtro del sistema. Conviene estar atentos a las complicaciones del duelo y en caso necesario derivar al nivel especializado:

  • Estilos de afrontamiento abiertamente autolesivos, como los compensadores químicos, que se ayudan de sustancias como alcohol, nicotina, psicofármacos u otras drogas, para tratar de evitar el dolor o adquieren conductas repetitivas, compulsivas, como el juego con máquinas o la adicción al trabajo.
  • Aparición de morbilidad asociada: ansiedad, depresión, trastorno por estrés postraumático, fobias, crisis de angustia, etc.
  • Sospecha de duelo patológico: intensa añoranza, culpa asfixiante, enfado continuo, deterioro de las relaciones con los cercanos,…
  • Personas  con varios factores de riesgo asociados, duelos ocultos, duelos límite.

Específicas de uso especial. (son técnicas que se pueden utilizar ocasionalmente en situaciones especiales).

Comunicación telefónica. El teléfono puede ser útil en el apoyo y seguimiento puntual, por ejemplo, entre consultas ante una fecha significativa que se avecina, una recaída, etc.

Escribir. Para determinadas personas, el escribir, alivia, aclara y ordena sus ideas y emociones. El material generado se puede utilizar luego en las entrevistas, como un estímulo más para la comunicación. Se puede sugerir escribir acerca de “las cosas que le dirías y no le has dicho”, o “tener un diario escrito con tus conversaciones con él”.

Dibujar. El dibujo, del mismo modo que la escritura, es un medio de expresión que, en determinadas personas, permite conectar con sus emociones o sentimientos y que luego también se pueden comentar en la consulta.

Libros de autoayuda (biblioterapia). Se puede recomendar, en un momento dado y dependiendo del contexto, la lectura de un libro de autoayuda:

  • “Vivir sin él. Cómo superar el trauma de la viudedad” de Joyce Brothers, Grijalbo, Barcelona, 1992;
  • "La pérdida de un ser querido" de Arnaldo Pangrazzi, Ediciones Paulinas, Madrid 1993;
  • “No estás sola cuando él se va, consejos de viuda a viuda” de Genevieve Davids Ginsburg, Martinez Roca, Barcelona, 1999.
  • "La muerte: un amanecer" de Elisabeth Kübler-Ross, Luciérnaga, Barcelona 1991
  • “El camino de las lágrimas” de Jorge Bucay, Grijalbo, Barcelona 2003

Ahora, en Internet, incluso hay librerías especializadas en pérdida y duelo, como http://www.alfinlibros.com, que también se pueden consultar. 

Elaborar un álbum de fotos o atesorar una caja con recuerdos. Un álbum de fotografías... o un cajón de recuerdos: un trozo de cabello..., una joya, una moneda..., una entrada de fútbol de aquella tarde..., cosas que no le sirven a nadie para nada, pero tan personales..., un auténtico relicario. Se puede hablar de verdaderas máquinas del tiempo programables, en la que tocas esta o esa tecla - los objetos de transferencia - y te transporta a...

Vídeos. Visualizar vídeos del fallecido añade la dimensión del movimiento y el sonido a la foto, todo parece más real, y sirve como las fotos o los recuerdos, para redimensionar la nueva relación con el marido muerto, autonegociar cómo se le va a recordar,... Se puede utilizar en las prescripciones e instruir un tiempo diario, semanal,... sería un tiempo privado, exclusivamente suyo y del muerto, o de alguien con quien lo quiera compartir.

Animales. En el duelo, los animales domésticos, a veces juegan un papel fundamental, enganchan a la vida, permiten expresar cariño, hablar de cosas que probablemente no se hablan con nadie, recuerdan al fallecido y permiten ponerse triste, incluso desahogar la rabia... "le doy cuatro gritos y poco después... tan amigos", al acariciarles se tiene el calor del contacto físico, y con el paseo (p. ej. si es un perro) la socialización obligada,... En último caso siempre supone un tema de conversación al que recurrir cuando se quieren eludir otras cuestiones.

Internet. En Internet cada vez hay más recursos para las personas en duelo36. Desde los “chats" de autoayuda en duelo hasta los cibercementerios en los que se pueden erigir verdaderos “monumentos” funerarios conmemorativos, pasando por psicólogos y asesores de duelo que desarrollan sus sesiones terapéuticas directamente “on line”, o páginas de apoyo al duelo, nacionales e internacionales, como http://www.vivirlaperdida.com 

Reestructuración cognitiva. La reestructuración cognitiva en el duelo es muy útil. Ayuda al doliente a identificar los habituales pensamientos automáticos que disparan sentimientos negativos asociados a la pérdida, del tipo “no podré conseguirlo,... me pondré a llorar y arruinaré el bautizo,... ya no sirvo para nada, qué pinto yo en este mundo, nada tiene sentido,...”, y se le enseña a pararlos mediante detención de pensamiento e inocular ideas positivas, como: “seguro que puedo, seré capaz, me contendré,... ahora puedo ayudar a mi hija, ella me necesita,... puedo hacerlo,... puedo vivir”, esto hará que se sientan francamente mejor y más capaces. Es una técnica muy rica por su sencillez e inmediatez.

Fantasías y visualizaciones dirigidas. Las fantasías y visualizaciones dirigidas, suponen imaginar una situación que se desea alcanzar, con rasgos positivos. El ejercicio se puede hacer durante unos minutos y si se hace con los ojos cerrados, mejoran los detalles y el nivel de concreción de la situación deseable, lo que redunda en mejores resultados. Generalmente se tratará de trabajar con las dificultades que presenta el doliente.

Metáforas. La metáfora es una analogía que identifica de forma imaginativa un elemento con otro, adjudica al primero cualidades del segundo. El hecho de plantear en una sola imagen (metáfora simple) o en una narración completa (en semi-cuento) que contenga la esencia del proceso de la persona, aporta representaciones que permitirán: elaborar emociones, transmitir mensajes (la narración contiene una especie de “moraleja” que el oyente interpreta situando lo que escucha en su propio marco de referencia) y crear imágenes que acompañan y “aconsejan” de forma simple, sintética y más allá de lo racional. Ej.”tras la muerte estás aturdido, es como si hubieras recibido un fogonazo en la cara y sólo ves una luz blanca... pero luego vuelves a ver poco a poco, como si salieras de la niebla, dándote cuenta de los detalles, de lo que has perdido de verdad y es cuando duele mas o de manera distinta”.

Estrategia de intervención

Sabemos que siempre que tengamos relación con un doliente, intervenimos en su duelo, querámoslo o no. Los Cuidados Primarios de Duelo nos proporcionan una guía, un marco de referencia y un bagaje de habilidades que nos permiten trabajar con las personas en duelo y adaptarnos a sus necesidades.

Se comienza a intervenir en duelo desde la fase de duelo anticipado, con la aplicación de cuidados paliativos de calidad y el apoyo a la familia en la fase inicial de duelo agudo.

Tras el fallecimiento (primer trimestre) siempre es conveniente tener un contacto con la familia ya sea una visita al domicilio, una llamada telefónica, una carta de condolencia o en última instancia la primera consulta al centro de salud. Utilizaremos entonces de forma rutinaria la técnica exploratoria, que nos orientará hacia el tipo de duelo que presenta el doliente y ofreceremos nuestra disponibilidad.

La evolución del duelo en un alto porcentaje de personas va a ser normal y no va a precisar mas ayuda que los recursos naturales de familia, amigos,… en estos casos es suficiente manejar las técnicas generales del REFINO, como una parte de nuestras habilidades de entrevista.

Se puede ofrecer, si nos parece adecuado, hojas de información al paciente y/o a la familia como: "La pérdida y el duelo en la mujer. Cuando muere tu pareja..." [http://www.fisterra.com/Salud/1infoConse/dueloMujer_exitusPareja.asp] o "El duelo: información a familiares y entorno social del doliente" [http://www.fisterra.com/Salud/1infoConse/duelo_InfoFamiliares.asp]

Si observamos alguna dificultad en la elaboración o factores de riesgo asociados se puede ofrecer ya sea una o varias entrevistas prolongadas, en las que aplicaremos además del REFINO, las técnicas sobre todo de uso habitual y ocasionalmente las de uso especial y si estamos ante un duelo mas complicado se puede acordar con el doliente una intervención mas estructurada como se indica en el Anexo I o valorar la derivación a salud mental.

CPD en situaciones específicas

La muerte es una crisis que afrontan todos los miembros de la familia, ya que impacta a todo el funcionamiento familiar1. Como se ha visto en la evolución cronológica del duelo, hay momentos y fases precisos que por su peculiaridad, requieren de una atención especial, como son el Duelo Anticipado (antes del fallecimiento), la Agonía, el Duelo Agudo y el Duelo Temprano (desde el fallecimiento hasta los tres primeros meses). La posibilidad de intervenir en estas fases se presenta, sobre todo, con pacientes y familiares a los que asistimos en la última fase de su vida en su domicilio (normalmente enfermos de cáncer, insuficiencia cardiaca, renal, esclerosis múltiple, etc.)

CPD en Duelo Anticipado

La fase previa a la muerte de una persona, deja una honda huella en la memoria de toda la familia y será uno de los temas reiterativos a la hora de elaborar el duelo, por eso es importante que el cuidado de enfermo y su familia en esta fase sean exquisitos, con el fin de que este recuerdo sea el mejor posible16.

El objetivo de los cuidados en esta fase final de la vida se puede resumir en dos palabras: CUIDAR y ayudar a la DESPEDIDA entre enfermo y familia.

Para el equipo sanitario, la asistencia a la fase final de la vida de un enfermo, supone una oportunidad para estrechar lazos con la familia. El equipo entrará a formar parte de los recuerdos de la familia y éstos quedarán impregnados por la valoración que haga de la labor del equipo. Así, el control adecuado o no de los síntomas, el diagnóstico temprano o no de la última enfermedad, el apoyo y la comunicación con el enfermo y la familia, etc., será la parte fundamental de esos recuerdos29.

Para realizar una adecuada atención en esta fase, conviene tener en cuenta los siguientes aspectos:

Genograma. Como se ha visto anteriormente, es una herramienta fundamental para el trabajo en duelo ya que puede dar mucha información en poco espacio: composición familiar, recursos de la familia para el cuidado, pérdidas anteriores, miembros que viven en el domicilio, edad de los hijos, posibles conflictos familiares, existencia de minusvalías en alguno de sus miembros…

Comunicación con el enfermo y control de síntomas. Para hacer un buen control de síntomas es imprescindible hacer un abordaje integral y lograr una buena relación con el enfermo. No se trata de hacer algo por el enfermo, sino de hacerlo con él 35. El desarrollo de este aspecto junto con el control de síntomas son específicos de los cuidados paliativos primarios y no serán abordados aquí.

El control de síntomas va a ser un elemento fundamental en el cuidado al enfermo y dependiendo del grado de consecución de este objetivo, así será la relación con el paciente y su familia. La influencia de este aspecto en el duelo va a ser importante, ya que es muy distinto el recuerdo del fallecido asociado a dolor, vómitos, insomnio, etc., que asociado a la dignidad de una persona con una buena calidad de vida.

Colaboración con la familia. Conviene inculcar en la familia, desde el primer momento, la idea de colaboración, "vamos a trabajar en equipo".

Informar a la familia sobre el diagnóstico y pronóstico. Suele ser útil realizar una entrevista con toda o parte de la familia con la idea de hacer un planteamiento general de la situación e informar sobre diagnóstico, pronóstico, previsibles cambios psicofísicos del paciente37, plan de cuidados, disponibilidad del equipo, otros recursos, aclaración de dudas, etc38. También es una buena oportunidad para hablar de la comunicación de la familia con el enfermo, de su derecho a conocer el diagnóstico si lo desea, etc.

Familiar Responsable. Es conveniente tener, por lo menos, una persona de referencia en la familia39, que asuma la organización de la asistencia al enfermo. A esta persona se le debe de prestar una atención especial, apoyarle y facilitarle todas las tareas burocráticas39.

Además se debe explorar su salud psicofísica, asesorarle en el cuidado al enfermo, tratar de que, en lo posible, reparta la responsabilidad del cuidado y que se busque períodos diarios de liberación de sus tareas. Preguntar regularmente cómo se encuentra y facilitar y normalizar la expresión de sentimientos como el cansancio, el deseo de que todo acabe35...

Comunicar diagnóstico al enfermo. La negación es un mecanismo de defensa que se da fundamentalmente en el enfermo pero también sucede en la familia y si es muy intensa propicia la “conspiración del silencio”, que afectará a la capacidad de apoyo afectivo hacia el enfermo, así como a la colaboración con el equipo asistencial35. Por todo ello es útil conocer la opinión de la familia sobre comunicar o no el diagnóstico al enfermo y trabajar para tener libertad en este aspecto, evitando que condicione nuestra relación con él. Hay que hacerles ver el derecho que tiene el enfermo a ejercer su capacidad de pensar, elegir, decidir y actuar basándose en sus propios valores35 y las ventajas de que sea el protagonista de su enfermedad.

Conviene dejar claro a la familia, que vamos a respetar los deseos del enfermo de conocer o no su enfermedad, queremos identificar lo que sabe y lo que quiere saber y no le vamos a mentir, ya que si le mentimos, además dejará de confiar en nosotros y rechazará nuestros cuidados. Hacerles ver que tenemos muchas formas de decir las cosas, que no mentir, no significa “soltar” el diagnóstico a la primera oportunidad, sino que se puede utilizar lo que llamamos la "verdad acumulativa", es decir, dar al enfermo la información que está dispuesto a asumir en cada momento.

Dar tareas. Es importante incorporar a la familia en el cuidado16,35, decir a la familia las actividades que pueden realizar con el enfermo (comida, limpieza, movilización, dar la medicación, hacer curas,…). Esto va a facilitar la comunicación con él, también evitará el miedo que muchos familiares tienen a estar con el enfermo porque no saben qué hacer.

Se debe huir de la idea de que el cuidado de los enfermos es cosa de "profesionales" o del cuidador principal en exclusiva. Hay que implicar al mayor número de familiares posible en las tareas del cuidado, incluso si el enfermo está ingresado (pasar la noche con él, o hacer unas horas de cuidado, de compañía…),

El haber colaborado en los cuidados del paciente deja una sensación de "haber cumplido" que es gratificante y tranquilizadora, evita muchas culpas y facilita reconciliaciones37.

Estimular la comunicación enfermo-familia. La comunicación de sentimientos enfermo-familia es útil para que el enfermo se sienta acompañado y la familia inicie su duelo anticipado que le será posteriormente de gran ayuda16,35. También conviene resolver asuntos prácticos y emocionales pendientes35 que la familia incorpore la idea de que el tiempo se acaba y lo tiene que aprovechar para despedirse, para decir o hacer aquello que le gustaría a su familiar y que "no se quede en el tintero", porque de lo contrario le va a "pasar factura" en el duelo.

La familia debe de saber que la “no comunicación” no existe, que incluso en el caso de no hablar con el enfermo, para nada, de su enfermedad, le están dando mucha información, a través del llanto a escondidas, la cara de preocupación o sufrimiento, sus gestos no controlados, el cambio que observa en el modo de comunicarse todos con él, el miedo que capta a sus preguntas, el observar que no se cuenta con él para el futuro, etc.

Hay que estimular en la familia una actitud hacia el enfermo más de escucha que de escape, quitar el miedo a sus preguntas y a sus reacciones emocionales. Que sepan que siente necesidad de la familia en todos los sentidos, incluido el emocional39 sobre todo ahora que se está planteando su muerte y que no es malo llorar juntos, si llega el caso.

Hay actividades muy recomendables, que facilitan la comunicación con el enfermo, por ejemplo, ver fotografías juntos, la lectura de algún texto de su agrado como novelas, libros religiosos… centrándose en los elementos positivos de los recuerdos, esto da un sentido a su vida y le reconcilia con el pasado34.

También es importante el contacto físico con el enfermo, ya que es una posibilidad de comunicar sentimientos, que muchas veces no se pueden transmitir de otra forma (caricias, masajes, abrazos, tomarlo en brazos, acostarse junto a él, etc.).

Al final cuando el enfermo está desorientado o inconsciente, conviene seguir la comunicación con él, tocarle, acariciarle, hablarle, situarle en la actividad de la casa, horario, personas que le visitan, etc.

Valorar los cuidados. Conviene valorar los cuidados que la familia presta al enfermo, del modo más objetivo posible. Este reconocimiento externo, además de estimular el cuidado, alivia las inevitables culpas del duelo.

No culpabilizar. La actitud con la familia debe de ser mas de entender que de juzgar. Debemos evitar juicios de valor30 muchas veces negativos, siempre hechos desde nuestros valores y que no sirven de nada, excepto para complicar más el duelo.

CPD en la Agonía

Preparar a la familia para la fase final: La agonía. La agonía es una fase con entidad propia. Es difícil decir cuando se inicia y cuánto va a durar, ya que hay tantas agonías como enfermos. Viene a ser la culminación de una situación de retracción de la conciencia, que lleva consigo una desconexión con el exterior. Se caracteriza por un deterioro físico evidente de día en día: mayor debilidad, somnolencia, a veces agitación, desorientación, desinterés, dejadez, anorexia intensa y fallo orgánico40. La mayor parte de las muertes se producen con un psiquismo descendido hasta el coma. No es frecuente una agonía lúcida40

La mayor parte de los enfermos terminan por entregarse sin lucha. Es rara una agonía con angustia El moribundo por lo general demuestra mayor tranquilidad, incluso una atenuación o cesación de las molestias y dolores40.

En la agonía, la actividad muscular decrece y esto lleva a una hipotonía muscular generalizada que produce el "perfil afilado" y los "estertores agónicos" con o sin disnea acompañante. Estos estertores son debidos a la acumulación de secreciones, que el enfermo no tiene fuerza para expulsar y a la hipoexcitabilidad refleja para la tos40.

Esta fase normalmente crea una enorme angustia y a veces los familiares se derrumban, ya no pueden mas, están exhaustos. Por esto es fundamental prepararles, informando de la posible evolución del proceso y de lo que pueden hacer, hablar de todos sus miedos y dudas, de cómo actuar37. La familia debe de sentirse útil, saber qué hacer, en esta dura fase que le espera.

Preguntas más habituales en la agonía.

  • ¿Puede oírnos? El paciente sí puede oírnos37. Por esto es importante que estén con él, que le hablen, que tengan cuidado con lo que dicen. Es conveniente que la habitación esté sin ruidos, con poca gente acompañando.
  • ¿Se da cuenta de lo que pasa? Normalmente no, aunque hay pacientes que están totalmente conscientes hasta el último momento37.
  • ¿Le tenemos que dar de comer o de beber? El enfermo no siente hambre y no necesita comer37, a no ser que él lo solicite. Se le pueden dar líquidos en pequeñas cantidades si está consciente y si no, humedecer la boca frecuentemente.
  • ¿Le tenemos que seguir dando la medicación? Sí, se debe seguir sólo con lo imprescindible hasta el final, por ejemplo analgésicos u otra medicación para control de síntomas. Cuando no se pueda usar la vía oral, se puede usar la vía rectal o subcutánea.
  • ¿Cuánto tiempo estará así? No lo sabemos con certeza, pero el final está cerca.
  • ¿Qué pasa con los estertores? Explicar el porqué de los estertores y que no suponen un sufrimiento para el paciente, así como las previsibles fases de apnea posteriores.
  • ¿Qué hacemos si se muere? Asesorar sobre quién debe de certificar la muerte, avisar a la funeraria, etc.
CPD en Duelo Agudo y Temprano.

Los momentos que rodean a la muerte de un ser querido, son de mucha intensidad emocional y tienen gran impacto en los familiares, pasando a ser parte de la historia familiar, por tanto muy a tener en cuenta para que faciliten en lo posible el duelo.

En ocasiones los sanitarios estamos presentes en estos momentos que rodean a la muerte de nuestros pacientes. El clima emocional que envuelve la situación, inevitablemente nos impregna y esto hace difícil nuestra misión.

Los objetivos de esta fase se pueden resumir en facilitar y normalizar respuestas emocionales y evitar la medicalización innecesaria.

Podemos preparar a la familia, haciéndoles ver la importancia de algunos aspectos que pueden ser tenidos en cuenta:

Estar presente cuando fallece. Es importante que la familia esté avisada con una cierta antelación de la proximidad de la muerte, cuando esto sea posible, para que esté presente y acompañe en estos últimos momentos al enfermo38. Esta cercanía en los últimos momentos, es de gran ayuda en el duelo40.

Preparar y despedirse del cadáver. Cuando estemos presentes en los primeros momentos tras el fallecimiento, podemos aconsejar sobre la preparación del cadáver (amortajar, vestir, limpieza, etc.)38. Hay que tener en cuenta que la familia en esta situación a veces está totalmente conmocionada, incapaz de pensar y puede que no tenga ninguna experiencia previa.

Normalizar expresiones de intensa emoción y facilitar a la familia todo el tiempo que necesite para estar con el cadáver y expresar si lo desean sus sentimientos (abrazarle, acariciarle...)38. Normalizar cualquier tipo de manifestación con el cadáver, evitar los prejuicios sobre lo que es o no morboso, que muchas veces son mecanismos de defensa ante situaciones muy emotivas. Que sepan que le expresión de su dolor y su afecto no va a ser perjudicial y sí puede serlo, por contra, su represión.

La visión del cadáver no se debe de evitar a toda persona que lo desee, incluidos los niños38.

Es aconsejable que los profesionales sanitarios, si hemos estado cuidando a ese enfermo, aunque no estemos presentes en el fallecimiento, visitemos a la familia y veamos el cadáver, porque también necesitamos despedirnos38.

Evitar eufemismos. Conviene desde un primer momento y después, hablar ya de muerte, muerto, etc21,38, acercando a la familia a la realidad de lo que ha ocurrido, pero siempre, siempre, respetando el ritmo que ellos marquen. La comunicación verbal en estos momentos es difícil y quizá nos comuniquemos mejor con un apretón de manos, una mirada,…

Comentar los últimos momentos. La visita a la familia o la primera consulta tras el fallecimiento, es un buen momento para comentar cómo fueron los últimos momentos. Este relato así como la visión del cadáver, la asistencia a los funerales,... facilitan el reconocimiento de la realidad de la pérdida

Orientación legal. A veces es necesario dar consejos de tipo legal a la familia que se encuentra totalmente bloqueada e incapaz de pensar. Avisar a la funeraria, organizar los funerales, certificados de defunción, seguros,…
 

Normalizar reacciones - No medicalizar. Evitaremos en lo posible, el uso de psicofármacos.

Las expresiones de intensa emoción son normales (además hay que tener en cuenta la influencia cultural) y no perjudican a la persona en duelo38. Sin embargo el tener a una persona totalmente anestesiada emocionalmente por efecto de los ansiolíticos, sí que puede ser perjudicial para recordar posteriormente esos momentos.

En esta fase el uso de psicofármacos puede ser a demanda y quizá en pequeñas dosis, por ejemplo a la hora de asistir al funeral34. El insomnio es una manifestación habitual al principio, y si se prescriben hipnóticos no debe de ser de forma continuada21, para evitar posibles adicciones.

Asistir a los funerales. Es recomendable que asista toda la familia, incluidos los niños a partir de los 5-9 años, a todos los actos que se realicen por el difunto21,38. Estos rituales ayudan a tomar conciencia de lo ocurrido, son un fuerte apoyo para el doliente y suponen un reconocimiento social del sufrimiento.

Comunicación posterior con la familia. Telefonear a la familia 1 ó 2 semanas después del fallecimiento, para interesarse por su estado, responder a dudas, etc.; también se puede escribir una carta de condolencia16. En algunos casos puede ser conveniente una entrevista con la familia o algún miembro de ella21, con los siguientes objetivos:

  • Valorar los cuidados ofrecidos por la familia al enfermo de la forma mas objetiva posible.
  • Estar alerta de ideaciones suicidas16.
  • Informar sobre  evolución habitual del duelo, haciendo previsión de las dificultades que pueden surgir en el futuro38.
  • Aclarar dudas referentes a la muerte de su familiar p. Ej. causa de la muerte, si la atención fue o no correcta, si la enfermedad es hereditaria o no, etc.
  • Normalizar respuestas, evitar culpas.
  • Reorientar falsas creencias que dificultan la expresión de sentimientos. ("mejor no recordar para no sufrir y olvidar", frente a "recordar y sufrir es el mejor remedio para olvidar" etc.) 34.
  • Aconsejar para que no se tomen decisiones precipitadas, como venta de piso, cura geográfica, tener otro hijo, etc.
  • Ofrecer la posibilidad de futuras consultas.
Buscando la evidencia

Resumen de la búsqueda bibliográfica sobre intervención en duelo:

Tres meta-análisis:

  • Kato & Mann (1999)41: 11 estudios con asignación aleatoria y grupo control, tamaño de efecto = 0,11. Concluyen que la intervención psicológica no sirve para aliviar el sufrimiento experimentado por el doliente.
  • Von Fortner (1999)42: 23 estudios con asignación aleatoria y grupo control, 1600 sujetos, tamaño de efecto = 0,13. Concluye que es muy difícil justificar el asesoramiento psico-emocional (counselling) o la terapia de duelo para personas con duelo normal, sin embargo parece ser de ayuda en personas con duelo normal de riesgo o complicado.
  • Allumbaugh & Hoyt (1999)43: 35 estudios (13 sin grupo control y 22 con grupo control y asignación aleatoria), 2284 sujetos, tamaño de efecto = 0,43 (IC 95% = 0,33-0,52). Concluyen que el tamaño del efecto encontrado es moderado pero relativamente pequeño en relación con otras técnicas psicoterapeúticas (tamaño de efecto = 0,88); y que las intervenciones en duelo dirigidas a personas auto-seleccionadas (es decir, que es el doliente el que decide pedir ayuda profesional y no el investigador el que se la ofrece) y las que comienzan unos pocos meses después de la pérdida, son las que obtienen los mejores resultados.

Una revisión sistemática actualizada:

  • Forte AL et al (2004)44: 74 estudios (23 sin grupo control, 21 con grupo control y  30 con grupo control y asignación aleatoria), se incluyen intervenciones  farmacológicas. Concluyen que hay una buena evidencia a favor del tratamiento farmacológico de la depresión asociada al duelo, pero que para las otras formas de intervención no hay unos patrones consistentes de tratamiento que disminuyan el duelo per se. 

Dos revisiones sistemáticas sobre duelo en general, en las que también se revisan las intervenciones en duelo:

  • Genevro JL et al (2003)45: en esta revisión estadounidense se concluye que las intervenciones en duelo normal no aportan nada, que en duelo normal de riesgo hay algún beneficio, y que en duelo patológico son eficaces. 
  • Wimpenny P et al (2006)46: en esta revisión escocesa se concluye que la mayoría de las personas en duelo no requieren asesoramiento psicológico profesional; pero que puede ser beneficioso en muertes inesperadas, traumáticas o con poco apoyo sociofamiliar.   

Una guía clínica sobre atención a familiares en duelo de enfermos con cáncer:

  • Nacional Institute for Clinical Excelente (2004)47: guía inglesa, que en base a la evidencia, establece un “modelo de atención al duelo de tres componentes” para ser implementado en todos los servicios de oncología ingleses. Componente 1: la mayoría de las personas en duelo tienen suficiente con el apoyo de sus familiares y amigos; aquí el papel de los profesionales es proporcionar información acerca del duelo y de los recursos disponibles. Componente 2: algunos el dolientes necesitan una oportunidad más formal para reflexionar sobre la pérdida, proporcionada por voluntarios, grupos de autoayuda,… o  profesionales; quienes estarán atentos a si surgen necesidades más complejas que precisen de personal más especializado. Componente 3: un pequeño número de dolientes requerirá de apoyo especializado para su duelo, administrado por psiquiatras, psicólogos o asesores especializados.  

Un ensayo clínico muy reciente, de una intervención sobre duelo, controlado y con asignación aleatoria:

  • Lautrette A et al (2007)48: estos  autores franceses evalúan la eficacia de una “conferencia” de final de vida mantenida con familiares de pacientes ingresados en la UCI con un pronóstico vital de días, y un folleto sobre el duelo. La conferencia familiar duraba unos 30 minutos, de los cuales se dejaba hablar al familiar unos 14, y se utilizaba una comunicación más pro-activa, resumida en el acrónimo VALUE: (value) valorar lo que dice el  familiar, (acknowledge) reconocer sus emociones, (listen) escucharle, (understand) comprender quién es el paciente como persona, y (elicit) facilitar sus preguntas. A los 90 días del fallecimiento los familiares del grupo intervenido se encontraban significativamente mejor.

Como conclusión:

  • La mayoría de las personas en duelo no necesitarán de ningún tipo de ayuda profesional formal.
  • Algunos dolientes requerirán de nuestros servicios, pudiendo ser estos puntuales, en una única sesión, o más continuados y con una estructura temporal.
  • No hay suficiente evidencia como para hacer ninguna recomendación definitiva sobre qué tipo de intervención específica en duelo es más eficaz.

Finalmente manifestar, que seguimos pensando, que los elementos inespecíficos de cualquier encuentro terapéutico profesional  -tales como: establecer una buena relación, la escucha activa, la facilitación de la expresión emocional, la información sobre la situación, la normalización de las reacciones y la orientación en cuanto al futuro, que son las técnicas generales (REFINO) de los Cuidados Primarios de Duelo, que nosotros proponemos- son los que realmente hacen que funcione o no una terapia específica. Esta misma idea es compartida por toda una escuela de psicología que aboga por ello49-51, lo mismo que el último ensayo clínico que hemos comentado atrás48 .

Guía para una sesión estructurada
  • El número de sesiones y la duración de una intervención estructurada en CPD  se deberá adaptar a cada caso particular, una posible pauta podía ser de siete sesiones de 30 a 45’ a lo largo de un año.
  • En la primera sesión se explicará el número, periodicidad y duración de las sesiones.
  • Las sesiones en las primeras fases del duelo serán cercanas (cada dos semanas) ya que se trata de que afloren aspectos emocionales, relacionados con los recuerdos. Posteriormente se van espaciando (cada uno o dos meses), en la medida en que se abordan otros aspectos con menor componente emocional y mas relacionados con la vivencia actualizada de su situación, sus creencias y aspectos mas prácticos, como la recuperación de habilidades que le darán autonomía personal. Finalmente con sesiones aún más separadas (cada tres o cuatro meses), que llegan hasta pasado el primer año de duelo, se plantean aspectos del futuro, como la incorporación desde su nueva realidad a la sociedad, y el cierre de la relación con el médico.
  • En cada sesión se aplicarán las técnicas generales (REFINO). En las primeras fases de “vaciado emocional”, la relación, escucha y facilitación serán mas útiles y la información, normalización y orientación lo serán posteriormente. Junto a ellas y dependiendo de las circunstancias, las técnicas específicas de uso habitual, son herramientas complementarias muy útiles y las de uso especial, lo serán en situaciones muy concretas.
  • Los contenidos de las sesiones los marcará la persona en duelo. La primera fase de duelo agudo se orienta al apoyo y acompañamiento para facilitar la verbalización y libre expresión de sentimientos y recuerdos. Posteriormente se prestará mas atención a sus creencias en relación con el difunto (lo que piensa, lo que siente, lo que hace etc.) y se fomentará una actitud crítica hacia ellas, mirándose desde fuera como un espectador. Finalmente se abordan las dificultades que tiene para integrarse de nuevo en su mundo, clarificando sus habilidades, utilizando los recursos de que dispone, fomentando las actividades lúdicas y las relaciones sociales, que deberán enfocarse desde otro contexto (p. Ej. ya no es pareja y esto dificulta o impide las relaciones con parejas, como antes), buscando crear nuevas relaciones, aprendiendo de nuevo a gozar sin sentirse culpable.
  • El uso del tiempo a lo largo de las entrevistas, es un importante instrumento para elaborar las emociones, integrar las pérdidas y proyectar los cambios y metas a establecer en el futuro. Es por ello que conviene tener presente que hay que “recorrer” con el paciente tres espacios diferentes del tiempo, pero que confluyen en su proceso:
    • El pasado: En cada entrevista, atender a la expresión de sentimientos, emociones y/o recuerdos (hablar de la muerte y del muerto).
    • El aquí y ahora: Revisando, escuchando y/o analizando cómo el pasado se integra (o no), se asienta (o no) en el presente, y facilitando en lo posible la toma de decisiones apropiadas a la sana satisfacción de necesidades.
    • El futuro: Cerrando la sesión con:
      • Un acuerdo-“contrato”-claro, concreto y simple que implique en el futuro (puede ser próximo o medio) la realización de conductas orientadas a la autonomía, integración social, conductas saludables, ......
      • Una visualización de sí mismo: imaginándose logros, situaciones de bienestar social, personal, etc. que resuelven la tendencia que a menudo estaba larvada de “lealtad” al ausente desde el mantenimiento del malestar. Imágenes o fantasías que transmitan en definitiva un “permiso” para sentirse progresivamente mejor en su propia vida.
Aviso a pacientes o familiares:
La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
 Bibliografía
  1. Poch C, Herrero O. La muerte y el duelo en el contexto educativo. Barcelona: Ediciones Paidós; 2003.
  2. Holmes TH, Rahe RH. The Social Readjustment Rating Scale. J Psychosom Res 1967; 11: 213-8. [PubMed]
  3. Dohrenwend BS, Krasnoff L, Askenasy AR, Dohrenwend BP. The Psychiatric Epidemiology Research Interview Life Events Scale. En: Mezzich JE, Jorge MR, Salloum IM, eds. Psychiatric Epidemiology. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 1994. p 401-36.
  4. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. Informe de Salud Pública 2005. Vitoria - Gasteiz: Gobierno Vasco; 2005. p 5-9. [Texto completo]
  5. Osterweis M, Solomon F, Morris G. Conclusions and recommendations. En: Osterweis M, Solomon F, Morris G, eds. Bereavement. Reactions, consequences, and care. Washington, DC: National Academy Press; 1984. p 283-95.
  6. Zissook S, Shuchter SR. Depression through the first year after the death of a spouse. Am J Psychiatry 1991; 148: 1346-52. [PubMed]
  7. Jacobs S, Hansen F, Kasl S, Ostfeld A, Berkman I, Kim K. Anxiety disorders during acute bereavement: risk and risk factors. J Clin Psychiatry 1990; 51: 269-74. [PubMed]
  8. Maddison D, Viola A. The health of the widows in the year following bereavement. J Psychosom Res 1968; 12: 297-306.
  9. Parkes CM. Effects of bereavement on physical and mental health a study of the medical records of widows. Brit Med J 1964; 2: 274-9.  [PubMed] [Texto completo]
  10. Zisook  S. Unresolved grief. En: Zisook S, ed. Biopsycosocial aspects of bereavement. Washington DC: American Psychiatric Press; 1987. p 23-34.
  11. Jacobs S. Traumatic Grief: Diagnosis, Treatment, and Prevention. Philadelphia: Taylor&Francis; 1999. p 89-101. 
  12. Kaprio J, Koskenvuo M, Rita H. Mortality after bereavement: a prospective study of 95,647 widowed persons. Am J Public Health 1987; 77: 283-7. [PubMed] [Texto completo]
  13. Helsing KJ, Szklo M. Mortality after bereavement. Am J. Epidemiol 1981; 114: 41-52. [PubMed]
  14. López M, Ela M, Bartolomé N, Gómez J, García-García JA. Is the use of the health care system increased by grief?. Proceedings of the 7th Congress of the European Association for Palliative Care; 2001 April 1-5; Palermo, Italy. Milano: EAPC; 2001. p. 157.
  15. Tudiver F, Permaul-Woods JA, Hilditch J, Harmina J, Saini S. Do widowers use the health care system differently? Does intervention make a difference? Can Fam Physician 1995; 41: 392-400.  [PubMed]
  16. Block SD. Grief and Bereavement  [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate;  October 2006 [acceso 12/6/2007]. Disponible en: http://www.uptodate.com/
  17. Bowlby J. Attachment and loss. Vol 3. Loss, sadness and depression. London: The Hogar Press; 1980. [Traducido al castellano: La pérdida afectiva. Tristeza y depresión. Barcelona: Paidós; 1990]
  18. Ott CH. The impact of complicated grief on mental and physical health at various points in the bereavement process. Death Stud 2003; 27(3):249-72. [PubMed]
  19. Maciejewski PK, Zhang B, Block SD, Prigerson HG. An empirical examination of the stage theory of grief. JAMA 2007; 297(7):716-23. [PubMed]
  20. Bonano GA, Wortman CB, Lehman DR, Tweed RG, Haring M, Sonnega J, Carr D, Nesse RM. Resilience to loss and chronic grief: A prospective study from preloss to 18 months postloss. J Pers Soc Psychol. 2002 ;83(5):1150-64 [PubMed]
  21. Olmeda MS. El duelo y el pensamiento mágico. Madrid: Master Line; 1998.
  22. García-García JA, Landa V, Trigueros MC. El proceso de duelo en atención primaria. En: De la Revilla L, ed. Libro del Año de Medicina Familiar y Comunitaria 1995. Madrid: Saned, 1995; 181-207.
  23. Charlton R, Dolman E. Bereavement: a protocol for primary care. Br J Gen Pract 1995; 45: 427-30. [PubMed] [Texto completo]
  24. Lee E, Kessler D. Bereavement care. Br J Gen Pract 1995: 45: 689. [PubMed] [Texto completo]
  25. Borins M. Grief counselling. Can Fam Physician 1995; 41: 1207-11 [PubMed]
  26. Harris T, Kendrick T. Bereavement in general practice: a survey in South Thames Health Region. Br J Gen Pract 1998; 46: 1560-4. [PubMed] [Texto completo]
  27. Saunderson EM, Ridsdale L. General Practitioner’ beliefs and attitudes about how to respond to death and bereavement: qualitative study. BMJ 1999; 319: 293-6. [PubMed] [Texto completo]
  28. Prigerson HG, Vanderwerker LC, Maciejewski PK. Prolonged Grief Disorder: a case for inclusión in DSM-V. En: Stroebe M, Hansson R, Schut H, Stroebe W, eds. Handbook of Bereavement Research and Practice: 21st Century Perspectives. Washington DC: American Psychological Association Press;  2007.
  29. García-García JA, Landa V, Trigueros MC, Calvo P, Gaminde I. El duelo por la pérdida del cónyuge: un estudio mediante grupos de discusión en atención primaria. Aten Primaria 1996; 18: 475-83.
  30. Pangrazzi A. La pérdida de un ser querido. Madrid: Ediciones Paulinas, 1993.
  31. Parkes CM. Bereavement. Studies of grief in adult life. London: Routledge; 1996.
  32. Sanders CM. Grief: the mourning after. New York: John Wiley & Sons, 1989.
  33. Tizón JL. El duelo en atención primaria a la salud (I). Formación Médica Continuada en Atención Primaria 1996(a); 3: 547-66.
  34. Worden JW. Grief counselling and grief therapy. A handbook for mental health practitioner. London: Routledge; 1991. [Traducido al castellano: Tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia. Barcelona: Paidós; 1997]
  35. Arranz A, Barbero J, Barreto P, Bayés R. Intervención emocional en cuidados paliativos. Modelo y protocolos. Barcelona: Editorial Ariel, 2005.
  36. Roberts P, Vidal LA. Perpetual care in cyberspace: a portrait of memorials on the web. Omega 1999-2000; 40: 521-45. [Resumen]
  37. Manual de Cuidados Paliativos. Madrid: Asociación Española Contra el Cáncer, 1994.
  38. Mc Daniel S, Campbell TL, Seaburn DB. Family-Oriented Primary Care. A Manual for Medical Providers. New York: Springer;1990. [Traducido al español: Orientación familiar en Atención Primaria. Manual para médicos de familia y otros profesionales de la salud. Barcelona: Springer Ibérica;1998. p.233-54].
  39. De la Revilla L. Atención familiar en el paciente terminal y en el duelo. En: De la Revilla L. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Barcelona: Doyma, 1994.
  40. Santo-Domingo J. Psicología de la muerte. Madrid: Castellote, 1976.
  41. Kato PM, Mann T. A synthesis of psychological interventions for the bereaved. Clin Psychol Rev 1999; 19: 275-96. [PubMed]
  42. Fortner BV. The effectiveness of grief counseling and therapy: a quantitative review [Tesis doctoral]. Memphis University; 1999.
  43. Allumbaugh DL, Hoyt WT. Effectiveness of grief therapy: a meta-analysis. J Couns Psychol 1999; 46: 370-80.  
  44. Forte AL, Hill M, Pazder R, Feudtner C. Bereavement care interventions: a systematic review. BMC Palliative Care 2004; 3:3. [PubMed] [Texto completo]
  45. Genevro JL, Marshall T, Miller T. Report on Bereavement and Grief Research [Internet]. Washington, DC: Center for the Advancement of Health; 2003 [acceso 12/6/2007]. Disponible en: http://www.cfah.org/pdfs/griefreport.pdf
  46. Wimpenny P, Unwin R, Dempster P, Grundy M, Work F, Brown A, Wilcock S. Literature review on bereavement and bereavement care [Internet]. Aberdeen: Robert Gordon University; 2006 [acceso 12/6/2007]. Disponible en: http://www.rgu.ac.uk/files/BereavementFinal.pdf
  47. Nacional Institute for Clinical Excelente (NICE). Services for families and carers, including bereavement care. En: NICE. Guidance on Cancer Services. Improving supportive and palliative care for adults with cancer [InteRnet]. The manual. London: NICE; 2004. p. 155-67. acceso 12/6/2007]. Disponible en:  http://guidance.nice.org.uk/csgsp/guidance/pdf/English
  48. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, Joly LM, Chevret S, Adrie C et al. A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. N Engl J Med 2007; 356: 469-78. [PubMed]
  49. Rosenzweig S. Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. Am J Orthopsychiatry 1936; 6: 412-5.
  50. Frank JD. Therapeutic components of psychotherapy. A 25-year progress report of research. J Nerv Ment Dis 1974; 159(5): 325-42 [PubMed]
  51. Grencavage LM, Norcross JC.  Where are the commonalities among the therapeutic common factors? Prof Psychol Res Pr 1990; 21: 372-8.
 
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